Déclaration de sinistre

    Via ce formulaire vous pouvez nous déclarer un sinistre.
    Nous vous recontacterons au plus vite.

    Votre identité

    Nom
    Champ obligatoire

    Prénom
    Champ obligatoire

    Adresse complète
    Champ obligatoire

    Email
    Champ obligatoire

    Tél / GSM
    Verplicht in te vullen

    Détails du sinistre ou de l'accident

    Concerne assurance
    Invalid Input

    Numéro(s) de police
    Invalid Input

    Date sinistre
    Champ obligatoire

    Heure
    Invalid Input

    Lieu du sinistre / accident
    Champ obligatoire

    Que s'est-il passé exactement ?
    Champ obligatoire

    Description et étendue des dommages
    Invalid Input

    Identité partie adverse
    Invalid Input

    N° de procès-verbal
    Invalid Input

    Question ou information supplémentaire
    Invalid Input

    Obligatoire

    Combien font 6 + trois ?
    Erreur

    Spécialités

    Coordonnées

    Delloye Latiers SPRL
    Courtier en assurances
    Chaussée de Marche, 466
    5101 Erpent
    FSMA n° 011439 A
    Tél (081) 30.06.07
    namur@dellat.be

    Newsletter

    Champ obligatoire
    Champ obligatoire